Эноксапарин натрия

Содержание

Русское название

Эноксапарин натрия.

Английское название

Enoxaparin sodium.

Латинское название вещества Эноксапарин натрия

Enoxaparinum natrium.

Брутто формула

(C₂₆H₄₀N₂O₃₆S₅)_n

Фармакологическая группа вещества Эноксапарин натрия

Антикоагулянты.

Нозологическая классификация

• (I20.0) Нестабильная стенокардия;
• (I21) Острый инфаркт миокарда;
• (I23) Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда;
• (I26) Легочная эмболия;
• (I80.2) Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей;
• (I82.8) Эмболия и тромбоз других уточненных вен;
• (M62.3) Синдром иммобилизации (параплегический);
• (T84) Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами;
• (T88) Другие осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках;
• (Z100*) КЛАСС XXII Хирургическая практика;
• (Z40.9) Профилактическое хирургическое вмешательство неуточненное;
• (Z54.0) Состояние выздоровления после хирургического вмешательства;
• (Z95.5) Наличие коронарного ангиопластичного имплантата и трансплантата;
• (Z96.6) Наличие ортопедических имплантатов суставов;

Код CAS

9005-49-6

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие: антикоагулянтное, антитромботическое..

Характеристика

Фармакология

Применение вещества Эноксапарин натрия

Профилактика тромбоза глубоких вен, который может привести к ТЭЛА у пациентов, подвергающихся абдоминальной хирургии, имеющих факторы риска развития тромбоэмболических осложнений, у пациентов, перенесших операцию по замене тазобедренного сустава, во время и после госпитализации, у пациентов, перенесших операцию по замене коленного сустава, а также у больных, которые подвержены риску развития тромбоэмболических осложнений из-за сильно ограниченной подвижности во время острого заболевания.

Лечение острого тромбоза глубоких вен:

- стационарное лечение острого тромбоза глубоких вен с легочной эмболией или без нее при введении в сочетании с варфарином;

- амбулаторное лечение острого тромбоза глубоких вен без легочной эмболии при введении в сочетании с варфарином.

Профилактика ишемических осложнений нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q при одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Было показано, что эноксапарин натрия при одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой снижает риск комбинированной конечной точки, включающей повторный инфаркт миокарда или смертельный исход, у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, получающих тромболитическую терапию, или которым выполнено чрескожное коронарное вмешательство.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности возможно применение только в исключительных случаях, когда имеется настоятельная необходимость его применения, установленная врачом. Считается, что эноксапарин натрия может применяться в период грудного вскармливания.

Противопоказания

Известная гиперчувствительность к эноксапарину натрия (например, зуд, крапивница, анафилактические/анафилактоидные реакции) (см. «Побочные действия») или к гепарину или продуктам из свинины; активное сильное кровотечение; иммуноопосредованная гепарининдуцированная тромбоцитопения (ГИТ) в анамнезе в течение последних 100 дней или наличие циркулирующих антител (см. «Меры предосторожности»).

Побочные действия вещества Эноксапарин натрия

Со стороны системы кроветворения и свертывающей системы крови: кровотечение, тромбоцитопения, тромбоцитоз, аутоиммунная тромбоцитопения с тромбозом, инфаркт органов или ишемия конечностей, геморрагическая анемия, эозинофилия.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок.

Со стороны нервной системы: головная боль; при применении эноксапарина натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии или спинальной пункции отмечались случаи развития спинальной гематомы (или нейроаксиальной гематомы). Эти реакции приводили к развитию неврологических нарушений различной степени тяжести, включая стойкий или необратимый паралич..

Со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение активности печеночных ферментов, главным образом повышение активности трансаминаз, гепатоцеллюлярное поражение печени, холестатическое поражение печени.

Со стороны кожи и подкожных тканей: крапивница, кожный зуд, эритема, буллезный дерматит, алопеция.

Со стороны костно-мышечной системы: при длительной терапии (более 3 мес) - остеопороз.

Со стороны лабораторных показателей: гиперкалиемия.

Местные реакции: в месте инъекции возможны гематома, боль, отек, инфильтрат, воспаление, образование уплотнений, раздражение, некроз кожи. В месте инъекции может развиться кожный васкулит, некроз кожи, которым обычно предшествует появление пурпуры или эритематозных папул (инфильтрированных и болезненных). В этих случаях терапию эноксапарином натрия следует прекратить.

Взаимодействие

До начала применения эноксапарина натрия следует по возможности прекратить прием ЛС, которые могут повысить риск развития кровотечения. Такие ЛС включают антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов, включая ацетилсалициловую кислоту, салицилаты, НПВС (включая кеторолак), дипиридамол или сульфинпиразон. Если совместное применение необходимо, проводить его следует при тщательном клиническом и лабораторном мониторинге (см. «Меры предосторожности»).

Передозировка

Симптомы: случайная передозировка эноксапарина натрия может привести к геморрагическим осложнениям.

Лечение: инъекции эноксапарина натрия можно в значительной степени нейтрализовать медленным в/в введением протамина сульфата (1% раствор). Доза протамина сульфата должна быть равна дозе введенного эноксапарина натрия: следует ввести 1 мг сульфата протамина, чтобы нейтрализовать 1 мг эноксапарина натрия, если он применялся в предыдущие 8 ч. Инфузия 0,5 мг протамина на 1 мг эноксапарина натрия может быть введена, если эноксапарин натрия был введен более чем за 8 ч до протамина или если было определено, что требуется вторая доза протамина. Вторая инфузия 0,5 мг сульфата протамина на 1 мг эноксапарина натрия может быть назначена, если АЧТВ, измеренное через 2–4 ч после первой инфузии, остается продолжительным. Если с момента последней инъекции эноксапарина натрия прошло по крайней мере 12 ч, введение протамина может не потребоваться, однако даже при более высоких дозах протамина АЧТВ может оставаться выше, чем после введения гепарина. Во всех случаях активность антифактора Ха никогда полностью не нейтрализуется (максимум около 60%). Следует проявлять особую осторожность, чтобы избежать передозировки протамина сульфата. Применение протамина сульфата может вызвать тяжелые гипотензивные и анафилактоидные реакции. Поскольку сообщалось о фатальных реакциях, часто напоминающих анафилаксию, протамина сульфат следует назначать только тогда, когда доступны методы реанимации и лечения анафилактического шока.

Меры предосторожности

Повышенный риск развития кровоизлияния

Сообщалось о случаях эпидурального или спинального кровоизлияния и развития последующих гематом при применении эноксапарина натрия и эпидуральной или спинальной анестезии/анальгезии или процедур спинномозговой пункции, что приводило к длительному или постоянному параличу. Риск этих событий выше при использовании послеоперационных постоянных эпидуральных катетеров с одновременным применением дополнительных ЛС, влияющих на гемостаз, таких как НПВС, при травматической или повторной эпидуральной или спинномозговой пункции или у пациентов с хирургическим вмешательством на позвоночнике или деформацией позвоночника (см. «Побочные действия» и «Взаимодействие»).

Чтобы снизить потенциальный риск развития кровотечения, связанного с одновременным использованием эноксапарина натрия и эпидуральной или спинальной анестезии/анальгезии или спинномозговой пункции, размещение или удаление эпидурального катетера или люмбальную пункцию лучше всего выполнять при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия, однако точное время достижения такого эффекта у каждого пациента неизвестно.

Установку или удаление катетера следует отложить по крайней мере на 12 ч после применения более низких доз (30 мг 1 или 2 раза в день или 40 мг 1 раз в день) эноксапарина натрия и не менее чем на 24 ч после применения более высоких доз (0,75 мг/сут 2 раза в день в день, 1 мг/кг 2 раза в день или 1,5 мг/кг 1 раз в день). Уровень антиХа остается определяемым в эти временные точки, и эти отсрочки не являются гарантией того, что можно будет избежать нейроаксиальной гематомы. Пациенты, получающие дозу 0,75 мг/кг 2 раза в день или 1 мг/кг 2 раза в день, не должны получать вторую дозу эноксапарина натрия при схеме дозирования 2 раза в день, чтобы обеспечить более длительный интервал перед установкой или удалением катетера. Хотя конкретные рекомендации относительно времени введения следующей дозы эноксапарина натрия после удаления катетера не могут быть сделаны, аналогичным образом следует рассмотреть возможность отложить применение следующей дозы как минимум на 4 ч, что основано на оценке пользы и риска с учетом как риска развития тромбоза, так и кровотечения, принимая во внимание процедуру и факторы риска, имеющиеся у пациента. Для пациентов с Cl креатинина <30 мл/мин необходимо, учитывая более продолжительную элиминацию эноксапарина натрия, рассмотреть возможность удвоения сроков удаления катетера по крайней мере на 24 ч для более низкой предписанной дозы (30 мг 1 раз в день) и не менее 48 ч для более высокой (1 мг/кг/сут).

Если антикоагулянтная терапия назначается в условиях с применением эпидуральной или спинальной анестезии/анальгезии или спинномозговой пункции, необходимо проводить частый мониторинг для выявления любых признаков и симптомов неврологического нарушения, таких как боль в средней части спины, сенсорный и двигательный дефицит (онемение или слабость в нижних конечностях), а также дисфункция кишечника и/или мочевого пузыря. При появлении любого из вышеперечисленных признаков или симптомов пациент должен сообщить о них врачу. При подозрении на признаки или симптомы гематомы позвоночника необходимо срочно провести диагностику и лечение, включая декомпрессию спинного мозга, даже если такое лечение не может предотвратить или снять неврологические последствия.

Эноксапарин натрия следует применять с особой осторожностью в случаях повышенного риска развития кровоизлияния, таких как бактериальный эндокардит, врожденные или приобретенные нарушения свертываемости крови, активные язвенные и ангиодиспластические заболевания ЖКТ, геморрагический инсульт или вскоре после операции на головном мозге, позвоночнике или офтальмологической операции, а также у пациентов, получавших сопутствующее лечение с применением ингибиторов агрегации тромбоцитов.

Сообщалось о развитии больших кровоизлияний, включая забрюшинное и внутричерепное. Некоторые из этих случаев закончились смертельным исходом.

Во время применения эноксапарина натрия кровотечение может возникнуть в любом месте. Необъяснимое падение уровня гематокрита или АД должно стать основанием для поиска места кровотечения.

Повышенный риск развития кровотечения после процедур чрескожной коронарной реваскуляризации (ЧКРВ)

Чтобы свести к минимуму риск развития кровотечения после вмешательства на сосудах во время лечения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, необходимо точно соблюдать рекомендуемые интервалы между дозами эноксапарина натрия. После ЧКРВ важно добиться гемостаза в месте пункции.

При использовании устройства для закрытия сосуда интродьюсер можно удалить сразу. Удаление интродьюсера с последующей ручной компрессией следует проводить через 6 ч после последнего в/в или п/к введения эноксапарина натрия. Если применение эноксапарина натрия будет продолжено, следующую запланированную дозу следует ввести не раньше чем через 6–8 ч после удаления интродьюсера. Место процедуры следует наблюдать на предмет развития признаков кровотечения или образования гематомы.

Повышенный риск развития кровоизлияния у пациентов с сопутствующими заболеваниями

Эноксапарин натрия следует с осторожностью назначать пациентам с геморрагическим диатезом, неконтролируемой артериальной гипертензией или недавней язвой ЖКТ в анамнезе, диабетической ретинопатией, нарушением функции почек и геморрагией.

Риск развития ГИТ с тромбозом или без него

Эноксапарин натрия может вызывать ГИТ или гепарининдуцированную тромбоцитопению с тромбозом (ГИТТ). ГИТТ может привести к инфаркту органа, ишемии конечностей или смерти. Необходимо установить мониторинг тромбоцитопении любой степени.

Применение эноксапарина натрия у пациентов с историей иммуноопосредованной ГИТ в течение последних 100 дней или при наличии циркулирующих антител противопоказано (см. «Противопоказания»). Циркулирующие антитела могут сохраняться в течение нескольких лет.

Эноксапарин натрия можно применять у пациентов с ГИТ в анамнезе, только если с момента предыдущего эпизода ГИТ прошло более 100 дней и в крови отсутствуют антитела. Поскольку ГИТ все еще может возникать в этих обстоятельствах, решение об использовании эноксапарина натрия в таком случае должно быть принято только после тщательной оценки соотношения польза-риск и рассмотрения альтернативных методов лечения, не связанных с применением гепарина.

Тромбоцитопения

При применении эноксапарина натрия может развиться тромбоцитопения. Умеренная тромбоцитопения (количество тромбоцитов от 100000/мм3 до 50000/мм3) наблюдалась у 1,3% пациентов, получавших эноксапарин натрия, 1,2% пациентов, получавших гепарин, и 0,7% пациентов, получавших плацебо в клинических исследованиях. Количество тромбоцитов менее 50000/мм3 в тех же исследованиях наблюдалось у 0,1% пациентов, получавших эноксапарин натрия, у 0,2% пациентов, получавших гепарин, и 0,4% пациентов, получавших плацебо.

Следует внимательно следить за появлением тромбоцитопении любой степени. Если количество тромбоцитов становится ниже 100000/мм3, применение эноксапарина натрия следует прекратить.

Взаимозаменяемость с другими гепаринами

Эноксапарин натрия нельзя использовать взаимозаменяемо (по единицам измерения) с гепарином или другими низкомолекулярными гепаринами, поскольку они различаются по процессу производства, молекулярно-массовому распределению, анти-Ха- и анти-IIa-активности, единицам измерения и дозировке. У каждого из этих ЛС имеется собственная инструкция по применению.

Пациенты с механическими протезами клапанов сердца

Применение эноксапарина натрия для тромбопрофилактики у пациентов с механическими протезами сердечных клапанов изучено недостаточно, и отсутствуют адекватные иследования по его долгосрочному использованию в этой популяции пациентов. Сообщалось о единичных случаях тромбоза протеза клапана сердца у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, получавших эноксапарин натрия для тромбопрофилактики.

Использование эноксапарина натрия для тромбопрофилактики у беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца может привести к тромбозу протеза. В клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца, которые получали эноксапарин натрия (1 мг/кг 2 раза в день) для снижения риска развития тромбоэмболии, у 2 из 8 женщин образование сгустков привело к закупорке клапана и смерти матери и плода. Ни один из пациентов в группе получавших гепарин/варфарин (0 из 4 женщин) не умер. Также были отдельные пострегистрационные сообщения о развитии тромбоза протеза у беременных с механическими протезами клапанов сердца, получавших эноксапарин натрия для тромбопрофилактики. Женщины с механическими протезами клапанов сердца могут быть подвержены более высокому риску развития тромбоэмболии во время беременности и имеют более высокий уровень потери плода в результате мертворождения, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Следовательно, может потребоваться частый мониторинг максимального и минимального уровней антифактора Ха и корректировка дозы.

Особые группы пациентов

Дети. Безопасность и эффективность эноксапарина натрия в педиатрической практике не установлены. Эноксапарин натрия не одобрен для применения у новорожденных и младенцев.

Пожилой возраст. Более 2800 пациентов в возрасте 65 лет и старше получали эноксапарин натрия в ходе клинических исследований для профилактики ТГВ в хирургии бедра, колена и брюшной полости или лечения ТГВ, профилактики ишемических осложнений нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q. Эффективность эноксапарина натрия в пожилом возрасте (≥65 лет) была аналогична таковой у более молодых пациентов (<65 лет). Частота развития кровотечений была сходной у пожилых и молодых пациентов, когда применялись дозы 30 мг каждые 12 ч или 40 мг 1 раз в день. Частота развития кровотечений у пожилых пациентов была выше по сравнению с более молодыми, когда эноксапарин натрия вводили в дозах 1,5 мг/кг 1 раз в день или 1 мг/кг каждые 12 ч. Риск развития кровотечения, связанного с применением эноксапарина натрия, увеличивается с возрастом. Серьезные побочные эффекты увеличивались с возрастом у пациентов, получавших эноксапарин натрия.

Другой клинический опыт (включая пострегистрационное наблюдение и отчеты) не выявил дополнительных различий в безопасности применения эноксапарина натрия у пожилых и более молодых пациентов. Рекомендуется внимательно следить за интервалами дозирования и приемом сопутствующих ЛС (особенно антиагрегантов). Эноксапарин натрия следует применять с осторожностью у пожилых пациентов, у которых может наблюдаться задержка выведения эноксапарина. Следует рассмотреть возможность наблюдения за пожилыми пациентами с низкой массой тела (<45 кг) и предрасположенными к снижению функции почек.

В клиническом исследовании лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST не выявлено различий в эффективности применения эноксапарина натрия у пациентов в возрасте ≥75 лет (n=1241) и моложе 75 лет (n=9015). Пациенты в возрасте ≥75 лет не получали 30 мг в/в болюсно до перехода к обычному режиму дозирования, а доза при п/к введении корректировалась до 0,75 мг/кг каждые 12 ч. Частота развития кровотечений была выше у пациентов в возрасте ≥65 лет по сравнению с пациентами более молодого возраста (<65 лет).

Почечная недостаточность. У пациентов с почечной недостаточностью увеличивается экспозиция эноксапарина натрия. За состоянием таких пациентов следует установить внимательное наблюдение на предмет развития признаков и симптомов кровотечения. Поскольку экспозиция эноксапарина натрия значительно увеличивается у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина <30 мл/мин), рекомендуется корректировка терапевтических и профилактических доз. У пациентов с Cl креатинина от 30 до <50 мл/мин и от 50 до 80 мл/мин корректировка дозы не рекомендуется. У пациентов с почечной недостаточностью применение эноксапарина натрия было связано с развитием гиперкалиемии (см. «Побочные действия»).

Пациенты с низкой массой тела. У женщин и мужчин с низким весом (<45 и <57 кг соответственно) наблюдалось увеличение экспозиции эноксапарина натрия, применяемого в профилактических дозах (без корректировки в соответствии с массой тела). За состоянием таких пациентов следует установить внимательное наблюдение на предмет развития признаков и симптомов кровотечения.

Пациенты с ожирением. Пациенты с ожирением имеют более высокий риск развития тромбоэмболии. Безопасность и эффективность применения профилактических доз эноксапарина натрия у пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) достаточно не установлены, и нет единого мнения о необходимости корректировки дозы. За состоянием таких пациентов следует установить внимательное наблюдение на предмет развития признаков и симптомов тромбоэмболии.

Способ применения и дозы

В/в или п/к, режим дозирования зависит от показаний и индивидуальных особенностей пациента.